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内镜中心胶囊内镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

本同意书旨在向您充分说明胶囊内镜检查的医疗目的、操作流程、潜在风险及相关注意事项，帮助您理解检查的必要性与局限性，以便您自主决定是否接受该检查。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向医护人员提出，我们将为您详细解答。

一、胶囊内镜检查的基本原理与医疗目的

胶囊内镜是一种通过口服智能胶囊完成消化道影像采集的无创检查技术。胶囊大小约为26mm×11mm（类似普通药物胶囊），内部集成微型摄像头、