多发性肌炎病历模版.docx

多发性肌炎病历模版

住院病历

主诉：进行性四肢近端肌无力伴肌痛6个月，加重伴吞咽困难1个月

现病史：患者于6个月前无明显诱因出现双下肢近端对称性肌无力，表现为爬楼困难（3层楼需休息2次）、蹲起费力，伴双侧大腿肌肉酸胀、压痛，无肢体麻木、抽搐，无皮疹、发热、关节肿痛，未予重视。4个月前上述症状逐渐加重，累及双上肢近端，出现抬臂困难，无法举起重物（如5kg米袋），同时伴双侧三角肌、肱二头肌压痛，遂至当地县医院就诊，行肌酶谱检查示：肌酸激酶（CK）11800U/L（我院参考值25-200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）785U/L（参考值109-245U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）560U/