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研究者发起的临床研究申请表

申请日期：年月日受理号（由科研科填写）：

项目名称

类别

□药物临床试验（□中药□化学药□生物制品□其它）

□诊断试剂临床试验试剂分类：

□医疗器械临床试验注册分类：

□其它

研究资助类型

研究经费：□获全额资助□获部分资助资助方：

研究药品：□免费赠送□正常购买□优惠价（请说明）：

其他资助项目（可文字描述）：

□无资助，请提供“无资助申明”及是否在医院药品（器械）采购目录内

申办单位

邮箱

联系人

联系电话

预计试验时间

年月日至年月日

牵头单位

主要研究者

本院专业组

主要研究者

联系电话

邮箱

PI声明

本项目是以不损害受试者权益为前提，探索病因、预防、诊断、治疗、预后及康复等的优良、科学临床研究，并且不接受有可能影响受试者安全和公平竞争原则的资助。本项目严格按照我院《科研项目管理办法》的规定进行管理。

PI签字：年月日

科室意见

□同意□不同意

主任签字：年