医院（第一临床医学院）科学研究伦理审查申请表.docVIP

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医院（第一临床医学院）

科学研究伦理审查申请表

申请日期：年月日编号(NO)：

项目名称：

项目负责人：

职称：

电话：

电子信箱：

研究单位:

合作研究单位：

负责人：

联系电话：

传真：

邮编：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

拟研究时间：年月日至年月日

研究课题来源：□政府□基金会□公司□国际组织□其他

项目来源名称：

递交文件

□伦理审查申请表

□研究方案/课题项目书（版本号:版本日期:）

□知情同意书/免知情同意申请（版本号:版本日期:）

□实验动物上岗证（如涉及动物）

□主要研究者简历

□其他资料

包括：试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明

审查结果（是否同意申请人的实验方案）

科学研究

伦理委员会意见

□同意

□作必要修改后同意

□不同意

□终止或暂停先前批准的试验

该项目经医院