院感防控持续改进制度.docxVIP

院感防控持续改进制度

院感防控持续改进工作以降低医院感染风险、保障患者及医务人员安全为核心目标，通过建立常态化、科学化、系统化的管理机制，实现院感防控措施的动态优化与效果提升。具体制度内容如下：

一、目标设定与动态调整机制

结合国家《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规要求，以及医院年度质量安全目标，由医院感染管理委员会（以下简称院感委员会）牵头，组织院感科、临床科室、药剂科、设备科等多部门，于每年12月制定下一年度院感防控重点改进目标。目标需量化、可操作，涵盖手卫生依从性（≥95%）、环境物体表面清洁消毒合格率（≥98%）、多重耐药菌感染防控措施执行率（100%）、导管相关血流感染（CLABSI）发生率（≤0.5‰）等关键指标，并根据科室风险等级差异化设定（如ICU目标值严于普通病房10%15%）。每季度末由院感科汇总分析目标完成情况，若连续2个季度未达标或突发公共卫生事件（如传染病流行），需召开院感委员会专题会议，经论证后调整季度改进子目标及对应措施。

二、监测与评估体系

1.日常监测：院感科通过医院信息系统（HIS）、微生物实验室系统（LIS）、消毒供应中心（CSSD）追溯系统等多源数据对接，实时采集感染病例、消毒灭菌效果、医疗废物处理等关键数据。临床科室兼职院感监督员每日巡查本科室手卫生执行、医疗废物分类、无菌操作规范等情况，填写《科室院感日常监