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医院科研课题申报伦理审查申请表

（涉及人的生物医学研究）

申请日期：年月日伦理编号(NO)：

研究基本信息

申报项目名称

申报项目来源

项目申报负责人

联系电话

承担科室

电子信箱：

拟研究时间：

年月日至年月日

研究课题来源：?纵向?横向?院级?研究者发起?多中心合作?其他

项目来源名称：

涉及人的生物医学研究具体内容

研究目的及试验

过程

研究方法

?干预?观察性（?前瞻性?回顾性?现况性）?样本采集/基础研究

研究对象

?健康人?患者（疾病：）

样本量

样本

采集

类型

?血液?组织?其他：

是否出境

?是?否

来源

?生物样本库?既往留存?计划采集

国际合作

?是?否

研究涉及医学技术的具体名称

其中，药物/器械/制剂是否在国内上市

?是?否

涉及医学技术院内开展情况

□已在临床上开展的常规诊疗□已在临床上开展但超出常规诊疗技术

□已获医务科批准临床使用的新技术□未获医务科批准临床使用的新技术

□其他