（2026年）COPD急性加重期护理个案.docxVIP

COPD急性加重期护理个案

一、患者基本资料

项目

内容

姓名

张XX

性别

男

年龄

72岁

住院号

20240512008

入院日期

2024年5月12日

出院日期

2024年5月22日

入院诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭

二、病史摘要

患者因“反复咳嗽咳痰10余年，加重伴气促3天”入院。10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫样痰，秋冬季节及受凉后加重，诊断为“慢性支气管炎”，后逐渐出现活动后气促，3年前确诊为“COPD”，长期使用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。3天前患者受凉后出现咳嗽加重，咳黄色脓性痰，量约50ml/日，伴明显气促，平地行走10米即感喘息，夜间不能平卧，伴发热，体温最高38.5℃，自行服用“感冒药”无效，遂至我院急诊就诊。血气分析提示pH7.32，PaO258mmHg，PaCO265mmHg；胸片示双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见斑片状渗出影；急诊以“COPD急性加重期”收入我科。入院时T38.2℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO282%（未吸氧），神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及湿啰音，心率112次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。

三、护理评估

1.身体评估

生命体征：T38.2℃提示存在感染；P112次/分、R28次/分与缺氧、呼吸困难导致机体代偿有关；