2026年产科护理记录单填写规范.docxVIP

2026年产科护理记录单填写规范

2026年产科护理记录单填写规范

一般信息

患者基本信息：准确填写患者姓名、年龄、住院号、床号、入院日期、入院诊断等。姓名应与身份证一致，年龄精确到岁，住院号和床号需与医院系统信息相符。入院日期记录年、月、日，入院诊断依据医生初步诊断填写，确保准确无误。

科室信息：明确记录所在产科科室名称，如“产科一区”“产科VIP病房”等，便于识别患者所在区域。

入院评估记录

生命体征：入院时即刻测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。体温以摄氏度（℃）为单位，精确到小数点后一位；脉搏和呼吸以次/分钟为单位，记录整数；血压以毫米汞柱（mmHg）为单位，分别记录收缩压和舒张压。例如：体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg。记录时间精确到分钟。

一般情况：包括神志、面色、精神状态等。神志分为清醒、嗜睡、昏迷等；面色描述如红润、苍白、灰暗等；精神状态可描述为良好、萎靡等。如“神志清醒，面色红润，精神状态良好”。

产科检查

腹部检查：记录宫高、腹围、胎位、胎心等情况。宫高以厘米（cm）为单位，测量耻骨联合上缘至宫底的距离；腹围以厘米（cm）为单位，绕脐一周测量。胎位记录左枕前（LOA）、右枕前（ROA）等胎位名称。胎心以次/分钟为单位，正常范围为110160次/分钟，需记录具体数值。例如：宫高32cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心14