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新生儿早产临床查房记录模板

一、基本信息

姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]床号：[床号]

出生日期：[年-月-日时-分]记录日期：[年-月-日时-分]

胎龄：[周]出生体重：[kg]入院日期：[年-月-日]

当前日龄：[天]校正胎龄：[周+天]

主要诊断：[例如：早产儿、极低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征等]

查房医师：[姓名]职称：[职称]

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二、目前主诉与入院情况简要回顾

*入院情况：[简要回顾患儿入院时的关键情况，如：因“胎龄[X]周，出生体重[Y]g，生后[Z]小时，呼吸困难[W]小时”入院。入院诊断为“早产儿，新生儿呼吸窘迫综合征，低出生体重儿”等。]

*目前主要问题：[概括当前最需要关注的核心临床问题，例如：呼吸支持调整、喂养不耐受、感染监测、黄疸消退情况等。]

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三、体格检查（T：体温，P：脉搏，R：呼吸，BP：血压，SpO2：血氧饱和度）

*生命体征：

*T:[体温]℃(腋温/额温/肛温)P:[心率]次/分R:[呼吸频率]次/分

*BP:[血压]mmHg(平均动脉压[数值]mmHg)SpO2:[血氧饱和度]%(吸氧方式及浓度：[如：空气、鼻导管吸氧XXL/min、头罩吸氧XX%、CPAP参数、呼吸机参数])

*体重：[体重]g(较前[增长/下降][数值]