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病历质量评分及分级管理操作标准

一、总则

（一）目的与意义

为规范医疗文书书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，明确医疗责任，特制定本操作标准。病历作为医疗活动的原始记录，其质量直接反映医疗机构的管理水平与医务人员的专业素养，是医疗纠纷处理、医疗质量评估、临床教学科研及医保支付等工作的重要依据。

（二）适用范围

本标准适用于本院所有临床科室及各级医务人员在医疗活动中形成的门（急）诊病历、住院病历（包括运行病历与终末病历）的质量评分与分级管理。

（三）基本原则

1.客观公正原则：评分过程与结果评定应以事实为依据，以相关法规、规章及规范为准绳，确保公平、公正、公开。

2.标准统一原则：严格按照本标准规定的评分项目、分值权重及分级标准执行，避免主观随意性。

3.全程监控原则：对病历形成的各个环节（从入院到出院，乃至归档）进行质量监控与评价。

4.持续改进原则：通过评分与分级，识别病历质量薄弱环节，分析原因，采取针对性改进措施，不断提升病历整体质量。

（四）定义

1.病历质量评分：指按照预定的标准和方法，对病历的规范性、完整性、准确性、及时性及内涵质量进行量化或定性评价的过程。

2.病历质量分级：根据病历质量评分结果或直接依据病历存在缺陷的严重程度，将病历划分为不同等级的管理方式。

二、组织管理与职责分工

（一）医院质量管理部门

负责本标准