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医疗机构产后访视随访记录表

一、产妇基本信息

项目

详情

姓名

[产妇姓名]

年龄

[具体年龄]

职业

[产妇职业]

联系电话

[产妇联系电话]

家庭住址

[详细家庭住址]

孕周

[实际孕周]

分娩日期

[具体日期]

分娩方式

[顺产/剖宫产等具体方式]

分娩医院

[具体医院名称]

新生儿性别

[男/女]

新生儿出生体重

[具体体重，单位：克]

二、产后访视记录

（一）第一次访视（产后37天）

1.一般情况

检查项目

检查结果

体温

[具体体温数值，单位：℃]

脉搏

[具体脉搏次数，单位：次/分钟]

呼吸

[具体呼吸次数，单位：次/分钟]

血压

[收缩压/舒张压，单位：mmHg]

精神状态

[良好/一般/较差等具体描述]

饮食情况

[食欲是否正常，有无挑食、厌食等情况]

睡眠情况

[睡眠质量，如是否易入睡、有无多梦等]

2.伤口情况

会阴侧切或撕裂伤口

外观：[描述伤口是否红肿、有无渗血、渗液等情况]

愈合情况：[愈合良好/愈合欠佳等具体描述]

疼痛程度：[用数字110表示，1为无痛，10为剧痛]

剖宫产伤口

外观：[观察伤口敷料是否清洁、有无渗血、渗液，伤口周围皮肤颜色等]

愈合情况：[甲级愈合/乙级愈合/丙级愈合等具体情况]

疼痛程度：[用数字110表示]

3.子宫复旧情况

检查项目

检查结果

子宫底高度

[具体高度，以耻骨联合上几横指表示]

子宫质地

[