精神病医院电休克治疗知情同意书.docx

精神病医院电休克治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

本人（或患者法定监护人/委托代理人，以下统称“患方”）因患者__________（以下简称“患者”）确诊__________（具体精神疾病诊断，如“重度抑郁发作”“躁狂发作”“精神分裂症急性发作”等），经治医生__________（姓名、职称）已向患方详细告知电休克治疗（ElectroconvulsiveTherapy，ECT，又称“电抽搐治疗”）的相关信息。为充分保障患方的知情同意权，现根据《医疗质量管理办法》《精神卫生法》等相关法律法规