民间草药外用治疗知情同意书.docx

民间草药外用治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________

身份证号：__________就诊日期：__________就诊科室：__________

一、患者当前健康状况与治疗需求确认

经接诊医师（姓名：__________，执业证书编号：__________）详细问诊及体格检查，患者当前主诉为：__________（如“左下肢关节肿胀疼痛3月余，遇寒加重”“右手背湿疹反复发作伴瘙痒”“肩颈部肌肉僵硬伴活动受限1周”等具体症状描述）。结合既往病史（患者自述：__________，如“高血压