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慢性病患者规范化管理工作规范

一、管理对象与纳入标准

本规范适用于辖区内常住居民中经二级及以上医疗机构明确诊断的慢性病患者，重点覆盖高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症五类常见慢性病。

纳入标准：

1.高血压患者：符合《中国高血压防治指南》诊断标准（未使用降压药物时，非同日3次测量诊室血压≥140/90mmHg；或既往有高血压史，目前正在使用降压药物），且病情稳定（近3个月内无急性心脑血管事件、无严重靶器官损害）。

2.2型糖尿病患者：符合WHO糖尿病诊断标准（空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L），且无糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症史。

3.冠心病患者：经冠状动脉造影、心电图或心肌酶学检查确诊，且近6个月内无急性心肌梗死、不稳定型心绞痛发作。

4.COPD患者：肺功能检查提示不完全可逆气流受限（FEV1/FVC＜70%），且近3个月内无急性加重（无发热、脓痰增多、呼吸困难显著加重）。

5.脑卒中后遗症患者：首次发病后病程≥6个月，生命体征平稳，存在肢体功能障碍、言语障碍或认知障碍等后遗症，但无严重吞咽困难、癫痫持续状态等需住院治疗的情况。

排除标准：

1.合并恶性肿瘤终末期、严重精神疾病（如精神分裂症未控制期）、严重