牙齿充填术知情同意书.docx

牙齿充填术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

就诊日期：__________主诉牙位：__________（如：上颌第一磨牙/下颌侧切牙等）联系方式：__________（仅用于术后随访，严格保密）

经治医疗团队信息

接诊医师：__________（执业医师资格证号：__________）

操作医师：__________（执业医师资格证号：__________）

责任护士：__________（执业护士资格证号：__________）

一、牙齿充填术的定义与目的说明

牙齿充填术（俗称“