牙齿美白治疗知情同意书.docx

牙齿美白治疗知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系地址：__________就诊日期：__________主诉：__________（如“因牙齿颜色不满意，要求进行美白治疗”）

本人（患者或监护人）已充分了解本次牙齿美白治疗的相关信息，现自愿签署本知情同意书，以明确医患双方的权利与责任。

一、牙齿美白治疗概述

牙齿美白治疗是通过化学或物理方法改善牙齿表面或深层色素沉积，以提升牙齿视觉明度的口腔美容技术。其核心原理为：利用美白剂（主要成分为过氧化氢或过氧化脲）的氧化还原反