牙齿美白术知情同意书.docx

牙齿美白术知情同意书

患者基本信息

姓名：________________________性别：□男□女年龄：______岁

身份证号：____________________联系方式：____________________

就诊日期：______年____月____日接诊医师：____________________

一、术前诊断与医疗目标说明

经术前口腔检查及相关评估（包括但不限于口内视诊、牙周健康度检测、牙体缺损筛查、牙齿着色原因分析等），您当前口腔状况为：________________________（由医师填写，如“牙釉质矿化良好，无未治疗龋齿，牙龈无红肿出血，