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血透室跌倒坠床预防不到位整改措施

一、问题背景与现状分析

近期，通过对本科室近3个月护理不良事件的统计与回溯分析发现，血透室共发生患者跌倒/坠床事件4例（其中3例发生于透析治疗中，1例发生于透析结束后起身时），虽未造成严重伤害（均为皮肤擦伤或软组织挫伤），但暴露了跌倒/坠床预防措施执行中的薄弱环节。经多维度复盘（包括患者评估、环境管理、护理操作、健康教育及制度落实等），总结核心问题如下：

1.风险评估精准度不足

现有跌倒风险评估主要依赖Morse量表，但未结合血透患者特异性因素（如透析中低血压、贫血导致的头晕、电解质紊乱引发的肌无力等）进行动态调整。3例事件中，2例患者虽Morse评分＜45分