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医院儿童预防接种服务满意度调查问卷

尊敬的家长：

您好！为持续提升儿童预防接种服务质量，更好地满足您和孩子的需求，我们特开展本次满意度调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于服务改进分析，您的真实反馈对我们至关重要。请根据实际体验，逐一回答以下问题，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

（请在符合您情况的选项后打“√”，或填写具体信息）

1.您的身份：

□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□其他（请注明：__________）

2.孩子的年龄：

□0-6个月□7-12个月□1-2岁□3-4岁□5-6岁□6岁以上

3.孩子在本机构接种疫苗的频率：

□每月1次□每2-3月1次□每半年1次□每年1次□其他（请注明：__________）

4.您家到接种机构的距离：

□步行5分钟内□步行5-15分钟□骑车/乘车15-30分钟□30分钟以上

二、预约与挂号体验

（以下问题请根据实际体验，在1-5分中选择，1分=非常不满意，5分=非常满意）

5.预约渠道的便利性（如线上公众号/APP、电话预约、现场取号等）：

□1□2□3□4□5

6.预约流程的清晰性（是否容易操作，步骤是否简洁）：

□1□2□3□4□5

7.预约成功后，接种时间的准确性（是否与实际接种时间一致，无临时变动）：

□1□2□3□4□5

8.若选择现