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医疗机构自查制度

为规范医疗机构运行管理，强化内部监督制约机制，防范医疗风险，提升服务质量与安全水平，依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等相关法规及行业标准，结合本机构实际，制定本自查制度。

一、自查目标

通过系统性、常态化自查，全面排查医疗服务、药事管理、医院感染控制、护理质量、设备运行、财务收费、信息安全等环节存在的问题与隐患；督促各部门落实主体责任，推动问题整改闭环；建立“检查-反馈-整改-提升”的动态管理机制，促进医疗质量持续改进，保障患者安全与合法权益，维护医疗机构良好社会形象。

二、自查范围与对象

自查覆盖本机构所有诊疗及辅助业务部门，包括但不限于：临床科室（内科、外科、妇产科、儿科等）、医技科室（检验、影像、病理等）、药事部门（药房、药库）、护理单元、医院感染管理科、设备科、财务科、信息科，以及各岗位工作人员（医师、护士、药师、检验师、管理人员等）。重点关注高风险环节（如手术、急诊、重症监护、输血、麻醉）、高频率操作（如处方开具、检查检验、护理处置）及易发生问题领域（如医保资金使用、患者隐私保护、医疗废物管理）。

三、自查主体与职责

（一）院级自查领导小组：由院长任组长，分管医疗、护理、院感、质控的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、质控办、药学部、设备科、财务科、信息科负责人为成员。负责统筹全院