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医保违规处理制度范文

第一章总则

第一条为规范医疗保障基金使用行为，维护基金安全，保障参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》等法律法规，结合本统筹区实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本统筹区域内涉及医疗保障基金使用的以下主体：

（一）定点医药机构（含定点医疗机构、定点零售药店，下同）及其工作人员；

（二）参保人员（含享受医保待遇的人员，下同）；

（三）医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）及其工作人员；

（四）其他涉及医保基金使用的单位或个人（以下简称“相关主体”）。

第三条本制度所称医保违规行为，指上述主体在医保基金使用、管理、服务等环节中，违反法律法规、医保政策或医保服务协议（以下简称“协议”）约定，导致医保基金损失或可能造成损失的行为。

第四条医保违规处理遵循“依法依规、过罚相当、程序正当、教育与惩戒相结合”原则，确保处理结果公平、公正、公开。

第二章违规行为界定

第五条定点医药机构及其工作人员的违规行为包括但不限于：

（一）虚构医药服务行为：

1.伪造、变造、虚开门诊或住院病历、检查检验报告、费用清单等医疗文书，虚构诊疗项目、药品耗材使用记录；

2.无参保人员实际就诊或购药，虚记、多记医保费用；

3.诱导、协助参保人员虚假住院，或挂床住院（参保人员未实际在院接