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病历书写规范质控评价管理办法

一、总则

（一）目的依据。为规范病历书写行为，提升病历质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本办法。

1.病历书写是医务人员诊疗活动的重要记录，必须真实、准确、完整、及时。

2.本办法适用于本医疗机构所有门类、所有病种、所有诊疗环节的病历书写与管理。

3.病历质控是医疗质量管理的重要组成部分，贯穿于医疗服务的全过程。

（二）基本原则。病历书写与管理应当遵循以下原则

1.医疗安全原则。病历内容必须符合诊疗规范，保障患者权益。

2.规范统一原则。病历书写格式、内容要求应当统一标准，便于查阅和管理。

3.客观真实原则。病历记录必须客观反映诊疗过程，不得伪造、篡改。

4.及时完整原则。病历书写应当及时完成，内容必须完整无缺。

二、组织机构与职责

（一）质控体系构建。成立病历书写规范质控领导小组，由分管医疗院长担任组长，医务科、质控科、护理部等部门负责人为成员。

1.领导小组负责制定病历质控政策，监督本办法执行。

2.医务科负责病历书写规范的制定与修订，组织培训与考核。

3.质控科负责病历质量日常检查与评价，定期发布质控报告。

4.护理部负责护理记录的质控管理，确保记录符合规范要求。

（二）部门职责划分。各部门在病历质控中的具体职责

1.医务科职责

（1）制定病历书写规范，组织全院培训。

（2）建立病历质控标准，