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取环手术知情同意书

1.病情与手术指征确认

本人已完成术前全面评估，确认相关信息如下：

1.1宫内节育器（以下简称IUD）基础信息：本次需要取出的IUD放置时间为____年____月，IUD类型为□带铜T型IUD（放置年限5-10年）□宫铜IUD（放置年限20-30年）□母体乐IUD（放置年限5-8年）□吉妮环（放置年限10年）□左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐，放置年限5年）□其他____，放置后末次检查IUD位置为□位置正常□位置下移□嵌顿□异位□断裂□其他____。

1.2本次行IUD取出术符合明确医学指征，具体为：

(1)IUD放置已满约定使用年限，需取出后更换新的IUD或改用其他避孕方式；

(2)已自然绝经≥1年，无避孕需求，要求取出IUD；

(3)计划妊娠，需取出IUD后备孕；

(4)无避孕需求，要求停用IUD改用其他避孕方式；

(5)放置IUD后出现持续经量增多、经期延长、不规则阴道出血、反复腰骶部坠痛、阴道分泌物异常等不良反应，经药物保守治疗3个月以上无明显缓解，需要取出IUD；

(6)影像学检查提示IUD变形、断裂、嵌顿、异位、下移脱落等异常，符合取出指征；

(7)带器宫内妊娠，行终止妊娠手术同时取出IUD；或带器异位妊娠行保守治疗/手术治疗后，需要取出IUD；

(8)因其他疾病需要行盆腔影像学检查（如高场磁共振成像）或妇科手术，需要取出IUD