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人工流产知情同意书

患者姓名：_________性别：女年龄：_________身份证号：_________联系电话：_________

就诊科室：计划生育科门诊/住院号：_________末次月经：_________年_________月_________日（推算孕周：_________周）

根据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》及《医疗知情同意书书写规范》等相关法律法规要求，为保障您的知情权利与自主选择权，经治医师需向您详细说明人工流产手术的相关信息，您在充分理解后可自主决定是否接受手术。以下为具体告知内容，请您仔细阅读并确认。

一、实施人工流产的医学背景与必要性

您因_________（填写具体指征，如“意外妊娠要求终止”“胚胎停育”“医学指征需终止妊娠”等）就诊。经超声检查（检查号：_________）提示：宫腔内可见妊娠囊/胎芽（头臀长：_________mm），胎心_________（存在/未探及），孕周与临床推算相符（或提示_________周）；血/尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测结果：_________mIU/mL（正常参考值：非孕女性＜5mIU/mL）；妇科检查提示子宫大小与孕周_________（相符/不相符），双侧附件区_________（未及异常/触及_________）；其他辅助检查（如血常规、凝血功能、传染病筛查等）结果未见