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2026年度医保基金风险防控全流程管理工作实施方案

为进一步加强医保基金风险防控，保障医保基金安全、稳定、高效运行，根据国家和地方相关政策要求，结合本地区实际情况，特制定2026年度医保基金风险防控全流程管理工作实施方案。

工作目标

1.构建全方位、全流程的医保基金风险防控体系，实现基金监管的科学化、精细化、智能化。

2.有效识别、评估和控制医保基金运行中的各类风险，确保基金安全，减少基金损失。

3.规范医疗机构和参保人员的医保服务行为，提高医保基金使用效率，提升医保服务质量。

4.加强医保部门与相关部门的协同合作，形成监管合力，营造良好的医保基金运行环境。

工作重点及措施

事前预防

1.完善医保政策制度

对现行医保政策进行全面梳理和评估，结合医保基金运行情况和医疗服务需求，及时调整和完善医保政策，确保政策的科学性和合理性。

加强医保政策宣传和解读，通过多种渠道向医疗机构、参保人员宣传医保政策，提高政策知晓率，引导合理就医和规范使用医保基金。

2.加强定点医疗机构协议管理

完善定点医疗机构服务协议内容，明确双方权利和义务，细化医保服务要求和违规处理条款。

加强对定点医疗机构的准入管理，严格审核医疗机构的资质和条件，确保纳入定点范围的医疗机构具备提供优质医保服务的能力。

建立定点医疗机构信用评价体系，对医疗机构的医保服务行为进行量化评价，根据评价结果实施分类管理，对信用良好的医疗