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高血压慢病随访管理操作规程

一、总则

（一）目的规范。为规范高血压慢性病随访管理工作，提升管理质量，保障患者健康权益，特制定本规程。

1.适用范围

本规程适用于辖区内各级医疗卫生机构开展的高血压慢性病患者随访管理工作。

2.基本原则

（1）坚持医防融合原则。将临床诊疗与健康管理有机结合，实现全程管理。

（2）遵循分级负责原则。明确各级医疗机构职责，构建协同管理机制。

（3）注重个体化原则。根据患者病情、生活习惯等制定差异化随访方案。

（4）确保持续性原则。建立长期随访档案，实现动态管理。

二、组织管理

（一）职责分工。各级医疗机构负责人是随访管理工作的第一责任人，分管领导具体负责组织协调，医务人员具体实施。

1.机构职责

（1）社区卫生服务中心负责辖区高血压患者筛查、建档和首诊管理。

（2）乡镇卫生院配合中心工作，落实随访任务。

（3）县级医院负责疑难病例会诊和技术指导。

2.人员配备

（1）每社区卫生服务中心至少配备2名专职随访管理人员。

（2）乡镇卫生院配备1名兼职人员。

（3）所有参与随访人员必须经过专业培训。

三、患者管理

（一）纳入标准。符合以下条件者纳入随访管理范围：

1.诊断明确的高血压患者。

2.年龄在18岁以上常住居民。

3.具备随访条件。

1.建档要求

（1）首次随访必须建立完整健康档案，包括基本信息、病史、体格检查等。

（2）档案内容必须符合《居民健