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病历书写质量限期整改通知书

一、整改背景与目标

（一）现状概述。当前我院病历书写质量存在系统性偏差，表现为基础信息缺失、诊疗过程记录不完整、医嘱执行不规范等问题，已影响医疗安全与患者权益保障。经专项检查，全院病历合格率仅为68%，严重低于上级部门要求。整改目标：三个月内实现病历书写合格率稳定在95%以上，建立长效监管机制。

（二）整改依据。依据《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度》等法规，结合《2023年度全国医疗机构病历质量监测标准》，制定本整改方案。整改期限自本通知下发之日起三个月，逾期未达标单位将予以通报处理。

二、整改重点与措施

（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管院长承担直接管理责任，医务科、质控科需建立日检周报制度。各科室主任须每周抽查本科室病历不少于20份，并签字确认。

（二）内容规范。1.必填项补全。所有入院记录必须包含患者过敏史、既往史、家族史等12项核心要素，缺项率不得超过3%。2.诊疗记录完善。主诊医师每日至少记录2次病程记录，手术记录须在术后24小时内完成，字数不少于500字。3.医嘱执行核对。药房、护理部需建立医嘱执行双人核对制度，电子医嘱执行错误率控制在0.5%以内。

（三）流程再造。1.优化书写流程。实行模板预填+重点修改双轨制，各科室需开发符合本院实际的标准化病历模板，经医务科审核后方可使用。2.强化培训机制。每月开展病历书写