医保智能监控系统建设方案.docx

医保智能监控系统建设方案

为进一步强化医保基金监管能力，筑牢基金安全防线，有效遏制欺诈骗保行为，提升医保治理体系和治理能力现代化水平，结合本地医保基金监管实际需求，制定本。

一、建设背景与必要性

当前我国基本医保参保率稳定在95%以上，2023年全国基本医保基金年度支出突破2.4万亿元，覆盖13.6亿参保人员，医保基金安全直接关系民生福祉。随着医疗服务场景不断丰富、DRG/DIP付费方式改革全面推进，欺诈骗保手段呈现隐蔽化、专业化、团伙化特征，传统人工监管模式已无法适配新形势下的监管需求：一是人工审核覆盖率不足30%，人均日审核单据量仅为150-200份，漏审率最高可达40%，大量违规行为无法