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阴道镜下宫颈激光治疗术知情同意书

患者姓名：_________性别：女年龄：______病历号：_________床号：_________

经您的主诊医师详细询问病史、完善妇科检查及相关辅助检查（包括但不限于宫颈液基细胞学检查/TCT、人乳头瘤病毒检测/HPV、阴道镜检查及宫颈活检等），目前您的宫颈病变诊断已明确（具体诊断：如宫颈低级别鳞状上皮内病变CINⅠ、高级别鳞状上皮内病变CINⅡ等，以实际诊断为准）。为进一步规范诊疗，经科室讨论并结合您的个体情况，建议行“阴道镜下宫颈激光治疗术”。为保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗的相关信息，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。