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介休燃气委托书

合同编号：________________________

签订地点：山西省介休市________________________

签订日期：______年____月____日

###一、合同主体

####（一）委托人

名称/姓名：________________________（如为个人，填写姓名；如为单位，填写法定全称）

类型：□个人□法人□其他组织

地址：________________________________________________________

联系方式：电话/手机________________________邮箱（可选）________________________

法定代表人/负责人：________________________（如为单位，填写姓名）

身份证号/统一社会信用代码：____________________________________

####（二）受托人

名称：介休市燃气有限公司

地址：介休市________________________

联系方式：________________________（客服电话/业务办理电话）

法定代表人：________________________

###二、委托事项

委托人委托受托人