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医疗行业放射科放射科技师影像诊断报告手册

第1章临床病例与影像资料管理

1.1临床病例基本信息录入规范

医师需在电子影像工作站中登录患者主索引系统，根据患者住院号或门诊号在“患者档案”模块中检索并锁定目标病例，系统会自动显示该患者的基础demographics信息（年龄、性别、出生日期、过敏史等），医师须核对并确认与纸质病历一致，若发现差异需立即在录入界面标记“待核实”状态并记录差异原因。医师须依据《医疗质量管理办法》及医院信息科规定的模板，在“病例主界面”中填写患者基本信息，包括诊断名称（如：急性化脓性阑尾炎）、手术日期、麻醉方式及术后恢复情况，系统会自动计算并提示该病例