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医疗索赔委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：__________

身份证号/统一社会信用代码：__________

地址：__________

联系方式：__________（电话/邮箱）

法定代表人/负责人（如为单位）：__________

受托人（乙方）：

名称：__________（律师事务所/法律咨询服务中心/具备资质的第三方机构）

统一社会信用代码：__________

地址：__________

联系方式：__________（电话/邮箱）

法定代表人：__________

执业许可证号（如为律师事务所）：__________

授权代表：__________（姓名、职务、联系方式）

###鉴于条款

1.甲方因________（患者姓名）在接受________（医疗机构名称）医疗服务过程中，发生医疗损害/纠纷（具体情形：如误诊、漏诊、手术并发症、用药不当等，以下简称“医疗纠纷”），拟通过协商、调解、诉讼或仲裁等法律途径向医疗机构及相关责任方主张赔偿（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等，以下简称“索赔事宜”）。

2.乙方为依法设立的专业法律服务机构/机构，具备处理医疗纠纷的法律专业能力和执业资质，甲方自愿委托乙方代为处理索赔事宜，乙方同意接受委托。