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医学委托书范本

委托人信息：

姓名：________________性别：____出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________联系电话：________________

住址：____________________________________________________________________

与患者关系（若委托人非患者本人）：________________

受托人信息：

姓名：________________性别：____出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________联系电话：________________

住址：____________________________________________________________________

与委托人关系：________________

委托事由与背景：

因委托人________________因________________（具体原因，如：意外受伤、突发疾病、术后康复、行动不便、身处异地、意识不清等），无法亲自前往医疗机构办理相关医疗手续或与医护人员沟通病情及治疗方案，特委托受托人________________代为办理以下事宜。

委托权限：

1.代为办理医疗相关手续：

□代为办理挂号、就