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XX医院慢性病健康管理服务实施方案

一、实施背景

当前我国慢性病患病率呈持续上升趋势，据《中国居民营养与慢性病状况报告（2023年）》数据显示，全国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%、糖尿病患病率为11.9%、慢性阻塞性肺疾病患病率为8.6%，心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病导致的死亡占总死亡人数的88.3%。我院服务辖区常住人口68.2万，经2023年基线调查，辖区35岁及以上居民高血压、糖尿病患者分别为9.23万人、3.01万人，规范管理率仅为61.2%、58.7%，并发症筛查率不足40%，慢性病防控形势严峻。为构建“预防-筛查-诊断-治疗-随访-康复”全链条慢性病管理体系，落实《健康中国行动（2019-2030）》慢性病防控要求，切实降低慢性病发病率、致残率和死亡率，结合我院实际制定本方案。

二、总体目标

（一）短期目标（1年内）

1.完成辖区2.5万名未建档高血压、糖尿病患者建档工作，高血压、糖尿病患者规范管理率提升至75%以上，血压、血糖控制率分别达到60%、55%以上。

2.建成涵盖5个慢性病专科门诊、1个健康管理中心、1个随访调度中心的慢性病管理服务阵地，组建12支专科-全科联合管理团队。

3.搭建慢性病健康管理信息系统，实现患者健康数据与门诊、住院、检验检查、公共卫生系统互联互通，数据实时更新率≥95%。

（二）中期目标（3年内）

1.辖区高