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骨科手术护理查房记录

晨交班结束，张某某护士长把病历车推到43床床尾，抬腕看表07:40，示意责任组围拢。

“今天重点看腰椎后路减压植骨融合内固定术后第3天患者，郑某某，女，64岁，体重指数31.4，合并2型糖尿病、甲减。夜间VAS6分，舒芬太尼PCIA2ml/h，追加次数3次，晨空腹血糖11.8mmol/L。我们要把疼痛、血糖、深静脉血栓、肺部、切口、引流、腹胀、皮肤、心理、营养十条线同时收紧，任何一条松了，患者就得‘返工’。”

一、疼痛轨迹追踪

张某某先让责任护士李某某朗读夜间记录：

“02:10患者主诉腰背部酸胀痛，向双臀放射，NRS7分，予按压镇痛泵无效，报告值班医生后追加地佐辛5mgiv，30min后降至4分，但患者出现恶心。”

张某某追问：“地佐辛给药前是否评估阿片耐受？是否联合托烷司琼？有没有把VAS曲线画出来？”

李某某低头翻记录：“只写了‘疼痛明显’，没有曲线。”

张某某把一张空白VAS坐标图贴到床栏，现场示范：“术后0h、6h、12h、24h、48h、72h六个点连成线，一眼就能看出镇痛方案是‘爬坡’还是‘跳水’。今天把图补全，并把阿片类用量换算成吗啡当量，超过60mg/d就要启动多学科镇痛会诊。”

她转身对患者说：“郑阿姨，今天咱们把目标定在NRS≤3分，先给您把镇痛泵背景量降到1.5ml/h，加用对乙酰氨基酚1gq6h口