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活动义齿修复术知情同意书

患者姓名：?__________

性别：?______

年龄：?______

病历号/身份证号：?____________________

临床诊断：?____________________

拟修复牙位：?____________________

尊敬的患者（及法定监护人/授权委托人）：

您好！

根据您的口腔情况，经医患双方沟通，拟为您实施活动义齿修复术（即可摘局部义齿或全口义齿）。在治疗开始前，根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条之规定，医务人员有义务向您说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得您的明确同意。请您仔细阅读以下内容，如有不理解之处，请及时向医生提出。一旦您签署本同意书，即表示您已理解并同意接受该治疗。

一、修复方案概述

活动义齿是利用天然牙和黏膜作为支持，通过卡环（挂钩）和基托进行固位，由患者自行摘戴的一种修复体。其目的是恢复缺失牙的咀嚼功能、美观及发音。

二、修复前准备与治疗步骤

口腔检查与预处理：包括口腔内检查、影像学检查（如X光片）、牙体牙周治疗（如拔除无保留价值的残根、牙周洁治等）。

基牙预备：对作为“挂钩”的天然牙进行少量的形态修整（调磨），以适应卡环，此过程不可逆。

印模与模型：取模确定口腔形态。

试戴与调整：义齿制作完成后进行口内试戴、调整咬合高点及基托边缘。

随访与维护：戴牙后24小时、1周、1个月及定期复查