补牙知情同意书.docxVIP

补牙（牙体充填修复治疗）知情同意书

患者姓名：?__________

性别：?______

年龄：?______

病历号/身份证号：?________________

联系电话：?________________

就诊日期：?_______年____月____日

一、病情及治疗说明

根据临床检查和影像学检查，您被诊断为：

牙位：?__________

诊断：?□浅龋□中龋□深龋□继发龋□牙体缺损□楔状缺损□其他：__________

建议治疗方案：?牙体充填修复治疗（补牙）。

拟用材料：?□光固化复合树脂□玻璃离子水门汀□银汞合金□其他：__________

二、治疗目的与过程

治疗目的：?去除龋坏或病变组织，恢复患牙的形态、功能与美观，防止病变进一步发展。

治疗过程：

局部麻醉（如需）；

去除龋坏组织及旧充填物（如有）；

窝洞预备、消毒、干燥；

分层充填、塑形、光固化/固化；

调合、抛光、调整咬合关系。

三、治疗中可能出现的风险与并发症

尽管医生将严格按照诊疗规范操作，但仍存在以下医学风险，特此告知：

麻醉相关风险：

局部麻醉可能引起注射部位疼痛、血肿、暂时性唇颊黏膜麻木、罕见情况下出现过敏反应、神经损伤等。

牙体组织相关风险：

若龋坏过深接近牙髓，术中或术后可能出现牙髓刺激症状（冷热敏感、咬合痛），多数可自行缓解，部分患牙可能发展为牙髓炎