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固定桥修复术知情同意书

患者姓名：?__________

性别：?______

年龄：?______

病历号：?__________

拟修复牙位：?__________

一、术前告知

根据您的主诉、临床检查及影像学资料，您的缺牙情况及邻牙条件符合固定桥修复的适应证。固定桥修复是一种将缺牙区两端或一端的天然牙（基牙）进行预备，制作连体修复体，通过粘接固定在基牙上，以恢复缺失牙的形态、功能及美观的修复方式。

在实施修复前，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，医生有义务向您详细告知本次修复治疗的相关事项，您有权充分了解并自主决定是否接受治疗。现将有关事项告知如下：

二、固定桥修复的主要过程

首次就诊：?对选定的基牙进行牙体预备（磨除部分牙体组织），取模，制作临时桥，佩戴临时修复体。

试戴与粘固：?约1-2周后，试戴制作完成的固定桥，确认边缘密合、邻接关系、咬合关系及美观效果满意后，使用专用粘接剂将其永久粘固在基牙上。

定期复查：?修复完成后，需遵医嘱定期复查，检查修复体及基牙状况。

三、修复治疗的风险与可能的并发症

尽管医生将按照规范的操作流程进行治疗，但仍可能存在以下风险与并发症。请您知悉并理解：

（一）基牙相关风险

牙髓（牙神经）损伤：?牙体预备过程中可能对牙髓造成刺激，术后可能出现暂时性冷热敏感。若敏感持续加重或出现自发性疼痛、夜