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瓷贴面修复术知情同意书

患者姓名：?____________

性别：?______

年龄：?______

病历号/身份证号：?____________________

联系电话：?____________________

初诊日期：?_______年____月____日

尊敬的患者：

您好！感谢您对我院的信任。为了使您充分了解瓷贴面修复术的相关情况，保障您的知情同意权和自主选择权，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规及医学伦理要求，现将该修复术的相关事项向您详细说明。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请及时向医生提出。

一、修复方案概述

瓷贴面是一种采用粘接技术，在保存活髓、少磨牙或不磨牙的情况下，将薄层瓷修复材料覆盖于牙体表面，以恢复牙体正常形态、改善色泽的修复方法。适用于以下情况：

牙齿变色（如四环素牙、氟斑牙、死髓牙变色等）

牙体缺损（如切角缺损、牙体浅层裂隙等）

牙间隙过大（牙间隙＜2mm，且牙周健康）

牙齿形态异常（如过小牙、锥形牙）

轻度牙列不齐（患者拒绝正畸治疗时）

二、修复过程及注意事项

术前准备：完善口腔检查，必要时行牙周洁治、龋病治疗、根管治疗等基础治疗。

牙体预备：根据修复设计，在局部麻醉下（如需）对牙齿进行少量预备，取模、比色、制作临时修复体。

试戴与粘接：瓷贴面制作完成后进行试戴、调整，确认形态、颜色