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拔牙知情同意书

患者姓名：?________

性别：?________

年龄：?________

病历号/身份证号：?________

联系电话：?________

拟拔除牙位：?________

一、治疗概述

根据患者主诉、口腔检查及影像学资料（如X线片、CBCT等），该牙（或牙根、残冠、阻生牙等）已无保留价值，或为治疗需要（如正畸、修复、种植前准备、病灶牙等），建议行拔除术。本同意书旨在向患者说明拔牙治疗的必要性、替代方案、可能存在的风险及并发症，患者充分理解后自主决定是否接受治疗。

二、替代治疗方案

保守治疗：如根管治疗、牙体修复、牙周治疗等，若条件允许可尝试保留患牙；

暂不处理，定期观察；

其他相关专科会诊或转诊。

患者已知悉上述替代方案及其优缺点，并自愿选择拔牙治疗。

三、拔牙治疗可能存在的风险与并发症

拔牙属于有创操作，尽管医护人员将遵循诊疗规范、尽最大努力保障治疗安全，但仍可能存在以下风险及并发症，特此告知：

（一）术中风险

麻醉相关风险：麻醉效果可能欠佳、麻醉范围不足或过广；可能出现局部血肿、神经损伤（如下唇麻木等）、过敏反应、晕厥、中毒，罕见情况下可致心脑血管意外或严重过敏反应；

术中出血：术中可能出现较大量出血，尤其在高血压、凝血功能障碍、长期服用抗凝药物或局部炎症明显时；

邻近组织损伤：包括邻牙松动、损伤或脱落；对颌牙损伤；牙槽骨骨折；上颌窦穿通（上颌后牙区）