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开颅手术后的术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日10:00

地点：神经外科ICU病房3床

查房对象：患者张某，男，56岁

诊断：左侧额颞叶脑出血（高血压性），行开颅血肿清除+去骨瓣减压术（术后第3天）

参与人员：护士长李XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生陈XX

二、责任护士病情汇报

（一）患者基本情况

患者因“突发意识障碍伴右侧肢体无力6小时”入院，既往高血压病史10年（未规律服药）。入院时GCS评分8分（E2V2M4），头颅CT示左侧额颞叶血肿量约60ml，中线结构右移1.5cm。急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术中清除血肿约55ml，留置硬膜外引流管1根。术后转入ICU监护，目前为术后第3天。

（二）生命体征监测

体温：36.8℃（持续腋下测温，每4小时1次）

脉搏：82次/分（窦性心律，律齐）

呼吸：18次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O）

血压：145/85mmHg（静脉泵入尼卡地平维持，目标血压140-160/80-90mmHg）

血氧饱和度：98%

（三）专科评估

意识与瞳孔：GCS评分10分（E3V3M4），呼唤睁眼，能发单音节词，刺痛定位；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

神经系统体征：右侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面，下肢仅能轻微活动），左侧肢体肌力5级；