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- 2026-05-10 发布于四川
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医生变更执业地点委托书
医生变更执业地点委托书
委托人（医生）信息：
姓名：________________性别：________出生日期：________年____月____日
身份证号码：________________医师执业证书编号：________________
（执业类别：________原执业地点：________证书有效期至：________年____月____日）
联系电话：________________电子邮箱：________________通讯地址：________________
受托人信息：
□原执业医疗机构名称：________________统一社会信用代码：________________
法定代表人/负责人：________________职务：________________联系电话：________________地址：________________
□新执业医疗机构名称：________________统一社会信用代码：________________
法定代表人/负责人：________________职务：________________联系电话：________________地址：________________
□第三方代办机构/个人名称/
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