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代查病例委托书

甲方（委托人）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________地址：________与患者关系：________（如本人、配偶、子女、父母等；非本人委托需注明患者已授权）

乙方（受托人）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________地址：________（若为机构，填写：名称：________统一社会信用代码：________法定代表人：________联系电话：________）

###第一条委托事项

1.1患者基本信息：姓名：________身份证号码：________就诊医院全称：________就诊时间：________（起止日期或具体时间段）主要诊断：________（以医院最终诊断为准）。

1.2病例类型及内容：甲方委托乙方代为查询以下病历资料（可多选或补充）：

□门诊病历□住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、检查检验报告等）□影像学资料（CT、MRI等）□病理报告□其他：________。

若需全部病历，填写“患者住院期间全部病历资料”；若需部分资料，逐项列明具体内容（如“2023年1月1日至2023年3月31日期间住院病历中的检查检验报告单”）。