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医疗卫生行业护理部护士护理文书书写手册（执行版）

第1章基础护理文书规范

1.1通用书写原则与要求

文书书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六字原则，严禁任何形式的伪造、篡改或代写，所有记录均需基于护理人员的直接观察与操作事实。书写载体统一使用医院指定的电子病历系统或专用纸质病历本，字体字号、行间距、页边距必须符合国家标准GB/T11821-2008及医院内部标准，确保版面整洁、无涂改痕迹。

记录时间必须精确到分钟，利用系统自带的“时间轴”功能或纸质病历的“时间栏”进行标记，确保前后记录的时间点连续、无跳跃，杜绝因时间模糊导致的追溯困难。涉及患者生命体征（如血压、心