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医疗卫生行业护理部护士护理文书书写规范手册

第1章护理文书书写总则

1.1文书书写的基本原则与要求

护理文书是医疗法律效力的核心载体，其首要原则是真实性原则，要求护士在书写过程中必须基于客观事实，严禁虚构、篡改或隐瞒任何医疗行为，确保记录与实际情况完全一致，为后续医疗纠纷处理提供无可辩驳的证据链。原则性要求“及时性”与“完整性”，规定文书必须在事件发生后立即或规定时限内完成记录，杜绝事后补记；同时必须做到“全病程、全阶段”记录，从入院评估到出院总结，任何诊疗节点（如查房、抢救、手术）的处置均需如实记载，不得有遗漏。

规范性要求“规范性”与“连续性”，文书书写必须遵循国家卫健委发布