优秀个案护理查房范文（冠心病合并心力衰竭）.docxVIP

优秀个案护理查房范文（冠心病合并心力衰竭）

一、查房基本信息

项目

内容

查房主题

1例冠心病合并慢性心力衰竭患者的精细化护理及并发症防控

查房时间

2025年XX月XX日15:00

查房地点

心血管内科病房

主查人

XXX（护士长/主管护师）

责任护士

XXX

参与人员

科室全体护理人员、实习护士

查房目的

1.规范心衰患者护理流程，掌握病情观察要点；2.优化水肿、呼吸困难护理措施，防控心律失常、压疮等并发症；3.强化用药指导、饮食及康复健康教育，提升患者自我管理能力；4.规范护理文书书写，提升专科护理水平。

二、病例介绍

（一）一般资料

患者，男性，68岁，已婚，退休人员，小学文化。入院日期：2025年XX月XX日。主诉：反复胸闷、气喘3年，加重伴双下肢水肿5天。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现胸闷、活动后气喘，在外院确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭，长期口服药物维持治疗。5天前患者因受凉、过度劳累后，胸闷气喘症状加重，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿，偶有咳嗽、咳白色泡沫痰，无胸痛、咯血，为求进一步治疗入院。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠质量差，大小便基本正常，近一周体重增加4kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，未规律服药，血压控制欠佳；无糖尿病、脑血管疾病病史；无手术、外伤史，无药