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眼科视光配镜协议（2025年儿童防蓝光镜）

眼科视光配镜协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______签订：

委托配镜方（以下简称“甲方”）：姓名/名称______，身份证号/统一社会信用代码______，联系方式______

服务提供方（以下简称“乙方”）：名称______，地址______，联系方式______，营业执照号码______

鉴于甲方希望为儿童______（性别：______，年龄：______）进行眼科验光及配镜，乙方同意提供相关服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条验光服务

乙方为甲方指定的儿童______进行视力检查和验光服务。验光服务包括但不限于使用标准验光设备进行客观验光和主观验光，确定儿童双眼的屈光度数（近视、远视、散光）、瞳距、瞳高等关键数据。乙方保证由具备相应资质的验光师进行验光，并出具书面验光单供甲方确认。甲方确认验光结果后，方可进行后续配镜流程。

第二条镜片选择与规格

1.甲方选择乙方提供的“防蓝光镜片”，具体技术类型为：______（如适用）。

2.镜片度数为：右眼______度近视/远视/散光______度，左眼______度近视/远视/散光______度。

3.镜片其他参