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眼科手术服务合同协议（2025年保险条款）

甲方（患者/患者授权代表）：_________，身份证号：_________，联系方式：_________

乙方（医疗机构/手术医生）：_________，统一社会信用代码：_________，地址：_________，联系方式：_________，执行手术医生：_________

鉴于甲方因眼科疾病需要接受眼科手术治疗，乙方同意为甲方提供相应的眼科手术服务，并根据甲方所持保险合同中2025年适用的条款进行费用结算。双方本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与手术安排

1.1甲方选择由乙方为其施行眼科手术，手术名称为：_________（具体术式：_________），手术地点：_________。

1.2乙方负责为甲方安排必要的术前检查，包括但不限于：_________。术前检查费用由乙方承担，如检查结果异常或需进一步特殊检查产生的费用由甲方承担。

1.3手术时间初步安排为_________年_________月_________日，具体时间以乙方通知为准。如需更改，乙方应提前与甲方协商。

1.4甲方应按照乙方要求，在术前进行必要的身体准备，并遵守乙方制定的术前术后注意事项。

第二条费用构成与支付方式

2.1本次眼科手术服务总费用（不含保险报销部分）为人民币（大写）_________元整（￥