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眼科视光服务协议（青少年近视防控2025年细则）

甲方（服务提供方）：[机构名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码/注册号：[号码]

地址：[地址]

乙方（服务接受方监护人）：[姓名]

身份证号码：[号码]

地址：[地址]

鉴于甲方是合法成立并有效存续的眼科视光专业服务机构，拥有提供眼科视光服务的资质；乙方系服务接受方[青少年姓名]的法定监护人，为保护青少年视力健康，希望接受甲方的眼科视光服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就青少年近视防控服务事宜，达成如下协议：

第一条服务接受方及服务内容

1.1服务接受方：本协议项下所有服务均指向乙方依法监护的青少年[青少年姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，身份证号码（如适用）[号码]。乙方作为其法定监护人，全权负责其在本协议项下的权利行使和义务履行。

1.2服务范围：甲方为乙方提供以下与青少年近视防控相关的眼科视光服务：

(1)青少年近视风险评估与筛查服务；

(2)定期全面眼健康检查，包括但不限于视力、屈光度（电脑验光、综合验光）、眼压、裂隙灯检查、眼底检查（根据年龄、视力及风险因素确定检查方式）、视觉功能检查等；

(3)近视度数监测与进展追踪服务；

(4)依据《眼科视光服务协议（青少年近视防控2025年细则