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眼科视光配镜协议（2025年青少年远视防控）

甲方（服务提供方）：[视光中心/眼镜店/医疗机构全称]

统一社会信用代码/营业执照号：[甲方证件号码]

地址：[甲方详细地址]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（服务接受方）：

1.若乙方为未成年人：姓名：[未成年人姓名]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]，性别：[男/女]，监护人/法定代理人：[监护人姓名]，身份证号码：[监护人身份证号码]，与未成年人关系：[父子/母女/其他]，联系电话：[监护人联系电话]。

2.若乙方为已成年消费者：姓名：[乙方姓名]，身份证号码：[乙方身份证号码]，联系电话：[乙方联系电话]。

根据甲乙双方协商一致，就乙方【[填写服务接受方，如：姓名为XXX的青少年]】的眼科视光配镜及相关远视防控服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供以下视光服务：

（1）进行全面的视力检查，包括但不限于裸眼视力、矫正视力测量；

（2）使用裂隙灯等设备进行眼部常规检查；

（3）进行眼压、角膜曲率、眼轴长度等参数测量；

（4）根据需要，进行双眼视功能检查、调节功能评估、隐斜视/显斜视检查等专项检查；

（5）对检查结果进行分析，评估乙方远视状况、潜在视力风险及发展可能性；

（6）提供基于检查结果的青少年远视管理建议和防控指导，包括用眼习惯指导、视